Инсультом называется острое патологическое состояние, характеризующееся нарушением кровоснабжения тканей головного мозга, гипоксией и требующее неотложной медицинской помощи.
Различают следующие виды инсульта: ишемический и геморрагический. В основе первого лежит недостаточное поступление кислорода в клетки, второй вызван повреждением сосудов, которые питают мозг.
Инсульт – опасное заболевание головного мозга.
Из-за чего возникает
Непосредственными причинами возникновения инсульта являются:
- закупорка церебральных артерий;
- уменьшение их просвета;
- повреждение артерий, питающих головной мозг.
К острому нарушению мозгового кровообращения могут привести:
Высокое давление причина инсульта.
- Артериальная гипертензия (высокое давление). Инсульт чаще всего развивается у людей с давлением выше 139/89 мм. рт. ст. Гипертензия с годами приводит к снижению эластичности сосудистых стенок. Следствием могут стать их разрыв и выход крови в окружающие ткани. Артериальная гипертензия развивается на фоне атеросклероза, ожирения, стресса, почечной патологии (гломерулонефрита), гипертиреоза, стеноза артерий, феохромоцитомы и нерационального питания.
- Сахарный диабет 1-го и 2-го типов. При отсутствии должного лечения приводит к повреждению сосудов (ангиопатии). Артерии становятся ломкими, в них образуются тромбы.
- Острый тромбоз. Вызывается сгущением крови и замедлением кровотока. При этом перекрывается просвет сосуда, что приводит к острой гипоксии (кислородной недостаточности).
- Тромбоэмболия. Сосуд закупоривается эмболом (сгустком крови или его фрагментом, который заносится из других областей). Факторами риска являются сердечно-сосудистая недостаточность, варикозная болезнь, обменные нарушения, бесконтрольный прием медикаментов (контрацептивов, диуретиков), хирургические вмешательства.
- Атеросклероз сосудов головного мозга. Провоцирующими факторами являются высокое содержание в крови холестерина (гиперхолестеринемия), курение, алкогольная зависимость, низкая двигательная активность, гормональные нарушения, переедание, ожирение, избыточное потребление простых углеводов и жирной пищи. На стенках сосудов появляются жировые пятна, которые с годами превращаются в плотные бляшки. Они суживают сосуды, нарушая кровоток.
- Нарушение сердечного ритма (мерцательная аритмия). Характеризуется хаотичным сокращением и возбуждением предсердий с частотой сердцебиения 350-600 ударов в минуту. Часто осложняется ишемическим инсультом. Появлению мерцательной аритмии способствуют острый инфаркт миокарда, воспаление сердечной мышцы (миокардит), ревматические пороки, кардиосклероз и кардиомиопатия.
- Аневризма (аномальное расширение сосудов мозга). Образуется выпячивание, при этом сосуд становится тонким. Данное состояние бывает врожденным и приобретенным. При высоком давлении или напряжении аневризма может разорваться, что становится причиной мозгового кровоизлияния (геморрагического инсульта). Причинами аневризмы являются дисплазия соединительной ткани, мальформация мозга, черепно-мозговые травмы, гипертензия и атеросклероз.
- Курение. Вредная привычка, при которой поражаются сосуды и образуются множественные тромбы. Последние отрываются и с током крови попадают в церебральные артерии, питающие мозг.
- Усиление свертывания крови.
- Пороки клапанов сердца.
- Окклюзия (закупорка) сонных артерий.
- Ревматизм.
- Системные васкулиты (воспалительные заболевания сосудов различного калибра).
- Амилоидоз сосудов.
Увеличение риска патологии
Риск острого нарушения кровообращения повышается при:
- неправильном питании (переедании, избыточном потреблении животных жиров), недостатке в меню фруктов и овощей;
- лишнем весе, эндокринных и сердечно-сосудистых заболеваниях;
- злоупотреблении спиртными напитками;
- шейном остеохондрозе (образуются костные шипы, которые могут сдавливать церебральные артерии);
- неправильном образе жизни (сидячей работе).
Злоупотребление алкоголем может вызвать инсульт головного мозга.
Инсульт чаще развивается у людей преклонного возраста (после 50 лет).
Основные виды инсульта с описанием
Согласно классификации инсультов, выделяют следующие типы данной патологии:
- геморрагический (кровоизлияние в ткани или полости мозга);
- ишемический (некроз тканей на фоне недостатка кислорода);
- спинальный (поражение спинного мозга);
- криптогенный (неуточненной этиологии).
Ишемический (с отмиранием тканей)
Острое патологическое состояние, при котором происходит образование зоны некроза на фоне гипоксии. Ишемический инсульт (инфаркт мозга) проявляется очаговыми и общемозговыми симптомами, которые не исчезают в течение суток.
Факторами риска являются атеросклеротическое поражение мозговых артерий, гипертензия, аритмия, нарушение жирового обмена, тромбоз, поражение сонных артерий и диабет.
Симптомы этой разновидности инсульта определяются зоной поражения (некроза).
Наиболее частыми признаками заболевания являются:
Признаки ишемического инсульта.
- Головная боль. Возникает внезапно. Она интенсивная, усиливается в горизонтальном положении тела, нередко приводит к пробуждению.
- Выраженная сонливость.
- Потеря сознания (наблюдается не у всех больных). Иногда развивается кома.
- Апраксия (нарушение последовательности действий). Проявляется неловкостью движений, неспособностью выполнять простые манипуляции (застегивать пуговицы, шить).
- Затруднение письма.
- Снижение остроты слуха.
- Зрительные расстройства (аномальное расположение глазных яблок, двоение предметов, снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты). В процесс вовлекаются один или сразу оба глаза. При поражении задней мозговой артерии возможно появление зрительных галлюцинаций и гемианопсии (2-сторонней слепоты в одной половине поля зрения).
- Тотальная афазия (речевые расстройства). Человек перестает пользоваться собственным голосовым аппаратом или не может понимать чужую речь, что затрудняет общение с окружающими.
- Головокружение.
- Чувство вращения предметов.
- Нарушение чтения и письма (дислексия и дисграфия).
- Двигательные расстройства в форме парезов и параличей.
- Расстройства координации движений.
- Нарушение ориентировки человека в пространстве.
- Дисфагия (затруднение глотания).
- Повышение тактильной чувствительности. Некоторые больные испытывают боль при простом прикосновении.
- Нарушение вкуса. Исчезает способность различать вкус.
- Потеря памяти (амнезия). Больные часто не узнают своих близких друзей, родственников.
- Дисфункция тазовых органов (недержание мочи и кала).
- Слабость в конечностях.
- Нарушение чувствительности в виде покалывания или онемения отдельных участков тела (часто лица).
- Изменение мимики (перекошенность вследствие паралича мышц лица, опущение уголка рта, невозможность улыбнуться, плавающие глазные яблоки).
- Изменение поведения (агрессивность).
- Признаки поражения черепно-мозговых нервов.
Геморрагический инсульт
Характеризуется спонтанным нарушением работы мозга на фоне кровоизлияния нетравматической природы. Причинами патологии являются ангиопатия, разрыв сосуда мозга в месте аневризмы, атеросклероз и гипертоническая болезнь.
При геморрагическом инсульте происходит разрыв сосуда в головном мозге.
Кровоизлияния бывают паренхиматозными (с пропитыванием тканей мозга), вентрикулярными (в полость желудочков), субарахноидальными (под паутинную оболочку) и смешанными.
Для данной формы инсульта характерны следующие симптомы:
- острая головная боль (чаще всего разлитая);
- тошнота (не приносит облегчения);
- головокружение;
- рвота (бывает многократной);
- оглушение;
- коматозное состояние (утрачивается связь с окружающим миром, угнетаются рефлексы);
- эпилептиформные припадки (характерны для кровоизлияний под кору головную мозга);
- гемипарезы (поражения одной половины тела на фоне повреждения противоположного полушария);
- изменение поведения;
- нарушение памяти;
- исчезновение самокритики;
- речевые расстройства;
- нарушение чувствительности (гиперестезия, парестезия);
- повышение температуры тела (при поражении желудочков);
- судороги;
- стволовые симптомы.
Кровоизлияние часто приводит к дислокации (смещению структур головного мозга) и отеку.
Основные симптомы геморрагического инсульта у больного.
Редкий спинальный вид патологии
Патология характеризуется острым нарушением кровоснабжения тканей спинного мозга и встречается редко преимущественно у мужчин 30-70 лет. При этом наблюдается ишемия или кровоизлияние.
К спинальному инсульту приводят:
- аномалии развития кровеносных сосудов (перегиб, аневризма);
- повреждение стенок артерий (при атеросклерозе, васкулите, амилоидозе);
- травмы позвоночника;
- патологии позвоночника (остеохондроз, грыжи, смещение позвонков);
- воспалительные заболевания оболочек спинного мозга (менингит, арахноидит);
- заболевания крови (лейкемия, гемофилия).
Симптомы заболевания появляются внезапно в течение нескольких минут.
К ним относятся:
- перемежающаяся хромота;
- парестезии (нарушение чувствительности);
- боль по ходу позвоночника (не всегда);
- потеря болевой чувствительности из-за повреждения сенсорных зон;
- вялый, периферический парез (ограничение движений);
- центральный спастический парез ниже участка повреждения спинного мозга;
- мышечная гипотония (снижение мышечного тонуса);
- атрофия мышц (возникает со временем);
- нарушение рефлексов;
- контрактуры;
- тазовые нарушения;
- синдром Броун-Секара (двигательные расстройства в сочетании с исчезновением глубокой и нарушением поверхностной чувствительности);
- сенситивная атаксия (нарушение восприятия давления, положения тела в пространстве и вибрации).
К симптомам спинального инсульта относится сенситивная атаксия, ограничивающаявозможность передвижения.
Криптогенный
Инсульт неустановленной этиологии. Встречается в 20-30% случаев, когда не удается выявить провоцирующие факторы. В группу риска входят молодые люди, имеющие врожденные пороки (открытое овальное окно), тромбы в полости сердца, эмболию и фибрилляцию предсердий.
К главным признакам криптогенной формы заболевания относятся судороги, парезы, параличи, ухудшение слуха и зрения.
Классификация по МКБ
Согласно МКБ-10, существуют следующие виды инсульта:
- Субарахноидальное (под паутинную оболочку) кровоизлияние. Его последствия исключены.
- Внутримозговое кровоизлияние.
- Другое кровоизлияние нетравматической природы.
- Инфаркт мозга.
- Острое нарушение мозгового кровообращения, не относящееся к кровоизлиянию и инфаркту.
Код инсульта по МКБ-10 I60-I64.
Опасность разных видов инсульта и их различия
Практически всегда данная патология приводит к стойким осложнениям.
Последствиями инфаркта мозга могут быть:
После инсульта может возникнуть нарушениеглотания.
- Выраженный отек. Характеризуется скоплением жидкости в тканях. Проявляется комой и более легкими нарушениями сознания, сильной головной болью, рвотой, тошнотой, менингеальными симптомами Кернига и Брудзинского, нарушением зрения и двигательными расстройствами. Нередко приводит к летальному исходу. Отек возникает на фоне закупорки сосудов и нарастает в первые 5 дней инсульта. В патогенезе играют роль увеличение сосудистой сопротивляемости в результате застоя крови, повышение гидростатического давления и др.
- Афазия (потеря речи).
- Апраксия (невозможность совершать целенаправленные действия).
- Полная потеря памяти.
- Парезы и параличи.
- Застойная пневмония (воспаление легких). Развивается на фоне длительного постельного режима. Проявляется в виде кашля, одышки и боли в грудной клетке.
- Закупорка тромбом легочной артерии.
- Образование пролежней.
- Нарушение психики.
- Потеря трудоспособности и дееспособности.
- Снижение интеллекта.
- Затруднение глотания. Требуется постоянный уход со стороны близких.
- Ухудшение зрения.
К осложнениям геморрагического инсульта относятся:
- Отек мозга.
- Дислокация. Возникает из-за скопления крови и образования гематомы, которая смещает и сдавливает структуры мозга. Проявляется патологическими рефлексами (Кушинга, хватательным, орального автоматизма), затруднением дыхания, редким сердцебиением, парезами ног и рук в 1 половине тела (слева или справа), непроизвольными насильственными движениями, дезориентацией, помрачением сознания, ухудшением памяти. Также возможны апноэ (остановка дыхания), сужение зрачков и кома.
- Гипертермия (перегревание организма). Причина поражение центра терморегуляции в продолговатом мозге.
- Судороги.
- Появление стволовых симптомов.
- Декомпенсация имеющихся заболеваний (диабета, пневмонии, почечной и печеночной недостаточности).
- Окклюзионная гидроцефалия (скопление жидкости в мозге).
- Тромботические осложнения.
- Прорыв крови в желудочки.
- Угнетение дыхания и работы сердца.
- Сепсис (в случае присоединения инфекции).
Осложнения после геморрагического инсульта.
Последствиями спинальной формы заболевания могут быть:
- утрата человеком способности к передвижению;
- формирование контрактуры (устойчивого ограничения движений в отдельных суставах);
- тетрапарез (ограничение движений во всех 4 конечностях);
- пневмония;
- пролежни;
- сепсис;
- восходящие инфекции (пиелонефрит, цистит);
- летальный исход;
- атаксия;
- задержка кала и мочи;
- выпадение чувствительности.
Отличиями инфаркта мозга от других форм инсульта являются:
- отсутствие или слабое развитие менингеальных симптомов;
- медленное нарастание выраженности общемозговых симптомов;
- более медленное развитие;
- возможность бессимптомного протекания;
- наличие участка омертвения тканей;
- связь между степенью сужения сосудов (нарушения циркуляции крови) и симптоматикой;
- выраженная связь с имеющимися заболеваниями;
- лучший прогноз (по сравнению с кровоизлиянием в мозг).
Особенность спинальной формы патологии то, что точкой приложения является не головной, а спинной мозг.
Очаговые и общемозговые симптомы часто отсутствуют.
Отличительными признаками геморрагического инсульта являются внезапное и острое начало, более тяжелое течение, нарушение сознания в дебюте заболевания и неблагоприятный прогноз (летальность достигает 50%).
Заболевания, отягощающие последствия
Ухудшить состояние человека при ОНМК (остром нарушении мозгового кровообращения) могут:
- сахарный диабет;
- ангиопатия;
- васкулиты;
- хронические инфекционные заболевания (пиелонефрит, гепатит);
- астма;
- атеросклероз;
- гипертоническая болезнь;
- ожирение;
- сердечная патология (миокардит, сердечная недостаточность, кардиосклероз после перенесенного инфаркта, аритмия).
Какие еще признаки отличают
Каждый тип инсульта протекает по-своему.
При постановке предварительного диагноза обращают внимание на симптоматику, предвестники и тяжесть состояния больного.
Фазы развития и их стремительность
В развитии ишемической формы болезни выделяют следующие периоды:
- острейший (первые 72 часа);
- острый (до месяца);
- восстановительный (до 2 лет);
- остаточных явлений (после 24 месяцев).
Геморрагический инсульт протекает стремительно, в считаные часы. Он сразу переходит в острую фазу, сопровождающуюся появлением неврологических симптомов.
Восстановительная фаза длится несколько недель. Фаза регресса у выживших людей начинается с 4-й недели болезни.
В этот период все симптомы постепенно исчезают.
Главные стадии инсульта по времени.
В развитии спинальной формы заболевания выделяют следующие фазы:
- предвестников;
- разгара;
- обратного развития;
- остаточных явлений (последствий).
Симптомы появляются быстро (за несколько минут). При своевременном лечении возможно быстрое выздоровление.
Тяжесть последствий
Наиболее тяжелые последствия у инсульта по геморрагическому типу.
Отягощающими факторами являются несвоевременность оказания помощи, отсутствие должного ухода, преклонный возраст пациентов, наличие инфаркта в анамнезе и ранее диагностированные острые нарушения мозгового кровообращения.
Вторичный инсульт и механизм его развития
Повторный инсульт частое явление у пожилых людей. Чаще всего он бывает ишемическим и возникает на фоне атеросклероза.
Рост атеросклеротических бляшек приводит к сужению просвета артерий. При их закупорке более чем на 70% возникает острая ишемия. Клетки мозга чувствительны к недостатку кислорода.
Полное прекращение кровотока приводит через 7-8 минут к необратимым последствиям (некрозу тканей и формированию нефункциональной зоны).
Реже встречается вторичный геморрагический инсульт. На фоне высокого давления или травмирования сосуды лопаются, кровь изливается в окружающие ткани (полости желудочков, под мозговые оболочки, в паренхиму), пропитывая их. На фоне этого ухудшается работа мозга.
Диагностика патологии
Выявить инсульт и поставить правильный диагноз помогают:
МРТ назначается пациентам для выявленияинсульта.
- Опрос.
- Физикальный осмотр. Включает выслушивание сердца и легких, перкуссию, пальпацию, измерение частоты дыхания, давления и сердцебиения.
- Специальные тесты. Больной должен поднять обе руки над головой, улыбнуться и внятно произнести свое имя.
- Неврологический осмотр. Определяются патологические рефлексы, объем движений в конечностях и чувствительность.
- Компьютерная томография. При ишемии выявляются признаки отека мозга, зона некроза тканей, нечеткость чечевицеобразного ядра. При кровоизлиянии визуализируются гематома (скопление крови), смещение структур и отек.
- Магнитно-резонансная томография. Помогает послойно изучить ткани мозга.
- Ангиографическое исследование. Проводится при подозрении на аневризму и патологию артерий.
- Допплерография (УЗИ сосудов мозга).
- Электрокардиография. Требуется для исключения инфаркта и оценки состояния сердца.
- Эхокардиография (УЗИ сердца).
- Электроэнцефалография.
- Клинические анализы крови и мочи.
- Биохимический анализ крови.
- Липидограмма. Помогает выявить атеросклероз.
- Спинно-мозговая пункция с анализом ликвора. При ишемии цереброспинальная жидкость в норме, а при кровоизлиянии в ней могут появляться эритроциты.
Дифференциальная диагностика проводится в случае с черепно-мозговыми травмами, энцефалопатией, опухолями, энцефалитом и абсцессом.
Сигналы тела перед наступлением патологии
Предвестниками заболевания могут быть головная боль, хромота (при спинальной форме), боль в спине, сонливость, нарушение сна.
В случае если у человека гипертензия, наблюдаются одышка (особенно при физической нагрузке), пульсация в голове, снижение работоспособности, шум в ушах, головокружение и потливость.
Локализация и прогноз
Летальность при инфаркте мозга достигает 15-20%. Прогноз относительно неблагоприятный. Возможны рецидивы, осложнения и остаточные явления. Ишемическая форма инсульта частая причина инвалидности. Летальность при мозговых кровоизлияниях достигает 50-70% из-за смещения структур мозга и отека. Риск увеличивается при гематоме в области ствола мозга и прорыве крови в полости желудочков.
Прогноз для больных, перенесших ишемический инсульт.
Как переносят инсульт мужчины и женщины
Мужчины и женщины одинаково переносят заболевание. Чем старше человек, тем хуже прогноз. Должный уход, своевременное и полноценное лечение в первые часы повышают вероятность выздоровления. У многих людей, перенесших инсульт, долгое время сохраняются остаточные явления (речевые нарушения, амнезия, парезы).
Патология у новорожденных
Иногда заболевание диагностируется у маленьких детей по причине врожденных аномалий, пороков развития, внутриутробной гипоксии, инфекций, врожденных аневризм, гипоталамического синдрома. Последствиями заболевания могут стать детский паралич, отставание ребенка в умственном развитии, гидроцефалия, выраженные очаговые расстройства и слабоумие.
Пожилые люди
Пожилые пациенты наиболее тяжело переносят инсульт ввиду имеющихся хронических заболеваний и снижения иммунитета.
Меры первой помощи
При первых симптомах инсульта необходимо:
- Исключить прием больным пищи и воды.
- Успокоить человека.
- Обеспечить ему доступ чистого воздуха (открыть окно или форточку).
- Удобно уложить больного. Если человек в сознании, его укладывают на бок. Голову кладут на руку, а ногу сгибают в колене.
- Ограничить подвижность.
- Вызвать скорую помощь.
- Снять тесную и давящую одежду (тугой пояс, ремень, галстук, корсет).
- Прощупать пульс и проверить реакцию зрачков (при потере сознания).
- Очистить верхние дыхательные пути.
При отсутствии дыхания человека укладывают на спину и начинают реанимационные мероприятия.
Алгоритм первой помощи при инсульте.
При отсутствии пульса требуются искусственное дыхание и непрямой массаж сердца (с частотой 100-120 нажатий на грудную клетку в минуту). На 2 вдоха необходимо 30 нажатий. При выполнении искусственного дыхания одной рукой зажимают нос, второй открывают челюсть и вдыхают воздух.
Как лечат при инсульте
Лечение нужно начинать в первые часы. Медикаментозная терапия при ишемическом инсульте наиболее эффективна в первые 3-6 часов.
Задачами лечения являются:
- устранение гипоксии;
- восстановление кровотока;
- уменьшение давления на мозга (при кровоизлиянии);
- дренирование крови (при кровоизлиянии);
- нейропротекция (улучшение метаболизма тканей мозга);
- борьба с ишемией тканей;
- устранение этиологических факторов;
- ликвидация симптомов;
- предупреждение осложнений.
Лечение может быть консервативным и радикальным (хирургическим).
Госпитализация и медицинские мероприятия
При подозрении на ОНМК человека немедленно госпитализируют в отделение интенсивной терапии. Больного перевозят на кушетке с приподнятым головным концом.
Главными аспектами терапии являются:
- Прием медикаментозных средств.
- Хирургическое вмешательство.
- Обеспечение должного ухода.
- Массаж, физиопроцедуры и ЛФК (в восстановительном периоде).
- Оксигенотерапия.
- Инфузионное введение раствора хлорида натрия (по строгим показаниям в случае ишемического инсульта).
- Обеспечение должного питания (при необходимости через зонд).
Массаж после инсульта важная часть реабилитационного процесса.
В зависимости от вида острого нарушения кровообращения и его причины могут назначаться следующие лекарства:
- Антиагреганты (Аспирин, Клопидогрел). Применяются для разжижения крови и склонности к тромбозам.
- Антикоагулянты (Варфарин, Варфарекс).
- Фибринолитики (Эберкиназа, Тромбофлюкс, Стрептокиназа). Показаны при ишемическом инсульте на фоне острого тромбоза. Противопоказаны при геморрагической форме заболевания.
- Тканевые активаторы плазминогена (тромбопластин). Они разрушают тромбы, восстанавливая кровоток.
- Осмодиуретики. Назначаются при отеке мозга.
- Кортикостероиды (Преднизолон).
- Симптоматические препараты (антиконвульсанты при судорогах, противорвотные, барбитураты при возбуждении).
- Гемостатики (антифибринолитики). К ним относятся Аминокапроновая кислота и Викасол. Назначаются при геморрагической форме инсульта.
- Препараты, снижающие давление.
Могут проводиться следующие инвазивные вмешательства:
- Тромболизис (растворение тромба).
- Удаление гематомы.
- Иссечение атеросклеротических бляшек.
- Клипирование.
- Внутрисосудистая эмболизация.
- Удаление мальформаций.
- Декомпрессия (снижение давления внутри черепа).
- Тромбоэмболэктомия (удаление эмбола).
- Склерозирование или перевязка сосудов.
- Дренирование желудочков.
Когда возможно лечение в стационаре
Стационарное лечение показано в острейший и острый периоды инсульта. Больной может находиться в больнице до 10 дней. В тяжелых случаях сроки нахождения в стационаре продлевают.
Процесс реабилитации
На восстановительном этапе полезны:
- массаж;
- лечебная физкультура (к ней можно приступать после острой стадии);
- прием нейропротекторов;
- употребление витаминов;
- физиотерапия (электростимуляция);
- восстановление навыков передвижения;
- занятия с логопедом.
Препараты после инсульта
После инсульта могут назначаться:
- антигипертензивные средства (ингибиторы АПФ);
- препараты, снижающие уровень холестерина (Атеростат, Симвор, Липримар, Симвастатин, Розувастатин);
- антиагреганты (при тромбозах);
- ноотропы (Омарон, Луцетам, Семакс, Ноотропил, Пирацетам, Церебролизин) противопоказаны при геморрагическом инсульте в острой стадии;
- препараты, улучшающие кровоток (Винпоцетин, Кавинтон, Циннаризин);
- антиоксиданты (Мексидол, Мексиприм, Мекси B6, Метостабил, Медомекси);
- метаболические средства (Глицин).
Мексидол часто назначают для восстановления пациентов после инсульта.
Профилактические меры
Методами профилактики инсульта являются нормализация давления, ограничение в рационе сладкого, соленого и жирного, нормализация веса, лечение имеющихся заболеваний (атеросклероза, тромбоза, диабета, васкулита, аритмии), повышение двигательной активности, отказ от курения и алкоголя, занятия спортом.
(Пока оценок нет)
Загрузка...